4- TESTES DINÂMICOS EM ENDOCRINOLOGIA

• Teste de tolerância à glicose oral (TTGO)


Protocolo:

material: plasma fluoretado
• preparo do paciente:
   - jejum de oito a doze horas
   - teste não recomendado para pacientes hospitalizados
   - suspender drogas que interfiram na tolerância aos carbohidratos, não ingerir bebidas alcoólicas e não realizar atividade física fora do habitual nas 24 horas que precedem o teste
• punção venosa com catéter
• manter repouso relativo
• administrar 75 g de glicose para adultos e 1,75 g/kg para crianças (máximo de 75 g)
• colher amostras nos tempos 0 e 120 min

Interpretação:

Classificação Glicemia mg/dL (0 min) Glicemia mg/dL (120 min)
Glicemia de jejum normal 75 - 99 < 140
Glicemia de jejum alterada 100 - 125  
Tolerância diminuída à Glicose   140-200
Diabetes mellitus   > 200
Diabetes gestacional > 126 > 140


• Teste de tolerância à Insulina para dosagens de GH e cortisol


Protocolo:
• material: 2 mL de sangue em tubo seco para dosagem de GH, soro para dosagem de cortisol e 2 mL de sangue em tubo fluoretado, para dosagem plasmática de glicose
• preparo do paciente: jejum de oito horas
• punção venosa com catéter
• repouso (15 minutos)
• coleta de amostra basal
• administração de insulina regular via endovenosa
• dose: Administração de insulina regular via endovenosa na dose de 0,1 U/Kg (0,05 U/Kg se há suspeita de hipopituitarismo e insuficiência adrenal, e até 0,3 U/Kg em caso de suspeita de resistência insulínica, como hipercortisolismo e acromegalia)
• tempos: 15, 30, 60, 90 e 120 minutos para dosagem de glicemia;
               30, 60, 90 e 120 minutos para dosagem de GH e/ou cortisol.
• a glicemia capilar é avaliada em cada coleta; se glicemia superior a 40 mg/dL, ou ausência de redução de 50% na glicemia aos 60 minutos, injetar mais 0,05 UI/kg de insulina regular via endovenosa e reiniciar o teste.
• manter acesso venoso e glicose 50% para aplicação endovenosa, em caso de ausência de recuperação da hipoglicemia com presença de sintomatologia intensa.
• para que o teste seja considerado válido e interpretável, é necessária a documentação de hipoglicemia (glicemia inferior a 40 mg/dL).

Contra-indicações:
O teste é contra-indicado em indivíduos portadores de cardiopatia isquêmica, epilepsia ou com antecedentes de acidente vascular cerebral (AVC).

• Teste do glucagon para dosagem de GH


Protocolo:
• material: soro
• preparo do paciente: jejum de oito horas
• punção venosa com catéter
• repouso (15 minutos)
• coleta de amostra basal
• administração de glucagon via intramuscular profunda, dose: 0,03 mg/kg (máxima: 1 mg)
• tempos: 90, 120 e 180 minutos

Efeitos colaterais:
Dor abdominal, náuseas e, ocasionalmente, vômitos, sendo estes transitórios e não implicam em uspensão do teste. Raramente, hipoglicemia pode ocorrer no final da prova.

• Teste de supressão do GH com glicose para diagnóstico de acromegalia


Protocolo:
• material: soro
• preparo do paciente: jejum de doze horas. Não ingerir álcool nas 24 horas precedentes ao teste
• punção venosa com catéter
• coleta de amostra basal
• ingestão de 75 g de glicose a 25% (adulto) ou 1,75 g/kg de peso (criança)
• tempos: 30, 60, 90, 120 e 180 minutos

Efeitos colaterais :
Interpretação: normal: GH < 1 µg/L em qualquer ponto da curva (exclui acromegalia).

• Teste de restrição hídrica


Indicação:suspeita de diabetes insipidus (DI).

Protocolo:
• material: soro e urina
• preparo do paciente:
   - véspera do exame: acesso livre a água
   - dia do exame: desjejum leve, não tomar café, chá nem chocolate, não fumar
   - mulher: não estar menstruada, caso esteja, usar tampão vaginal

1ª parte 2ª parte
(DI central X nefrogênico)
Coletar sangue e urina
Controle do peso
Iniciar restrição hídrica 		DDAVP (0,2 ml intra-nasal)
Liberar ingesta hídrica
Após 1 hora:
Coletar todo o volume da diurese.
Controle do peso 		Após 1 hora: Coletar sangue e urina
Após 1 hora:
Coletar todo volume da diurese.
Controle do peso 		Fim da prova
Continuar o mesmo procedimento a cada hora até perda de 3% do peso corporal (ou intervalo de oito horas)
Fim da 1ª parte 		 



Interpretação da 1ª parte:
• normal: osmolalidade urinária > 600 mOsm/kg, osmolalidade plasmática: < 300 mOsm/kg, redução do fluxo urinário: 0,5 mL/min.

• diabetes insipidus total: osmolalidade urinária < 270 mOsm/kg, osmolalidade plasmática > 300 mOsm/kg.

Interpretação da 2ª parte:

Osmolalidade Urinária (mOsm/Kg) Diagnóstico
Após desidratação Após DDAVP  
> 750 > 750 Normal
< 300 > 750 DI central
< 300 < 300 DI nefrogênico
300 -750 < 750 DI central parcial, DI nefrogênico ou polidipsia primária

 

 

• Testes de avaliação do hipercortisolismo


1) Teste de supressão com 1 mg de dexametasona

Protocolo:
• material: soro
• preparo do paciente: jejum de oito horas
• administração de 1 mg de dexametasona às 23 horas do dia anterior à coleta da amostra
• coleta de amostra para dosagem de cortisol entre 7 e 8 horas da manhã seguinte

 

Interferentes: fenitoína, barbitúricos e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.


2) Teste de supressão com dexametasona - dose baixa - 2 mg/2 dias

Protocolo:
• material: soro
• preparo do paciente: jejum de oito horas
• coleta de amostra basal para dosagem de cortisol às 8 horas da manhã
• administração de 0,5 mg de Dexametasona de 6/6 horas a partir das 12 horas do 1º dia do teste até 6 horas do 3º dia
• coleta de amostra às 8 horas do 3º dia (aproximadamente duas horas após a última dose de dexametasona)


Interferentes: fenitoína, barbitúricos e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.



3) Teste de estímulo com CRH pós dexametasona

Indicação: diagnóstico diferencial entre síndrome de Cushing e pseudo-Cushing (exemplo: alcoolismo, depressão).


Protocolo:
• material: soro para dosagem de cortisol e plasma colhido com EDTA para dosagem de ACTH
• preparo do paciente: jejum de oito horas
• coleta de amostra basal para dosagem de cortisol às 8 horas da manhã
• administração de 0,5 mg de Dexametasona de 6/6 horas a partir das 12 horas do 1º dia do teste até as 6 horas do 3º dia
• coleta de amostra às 8 horas do 3º dia (aproximadamente duas horas após a última dose de dexametasona) para dosagens de cortisol e ACTH
• administração de 100 µg de CRH humano ou 1 µg/Kg de CRH ovino EV
• coleta de amostra para dosagem de cortisol e ACTH aos 15, 30, 45 e 60 minutos após CRH

 

Interpretação:
• Síndrome de Cushing: cortisol apresenta resposta ao estímulo (valor absoluto aos 15 min > 1,4 mcg/dL); observa-se um incremento do valor basal de ACTH
• PseudoCushing: o cortisol permanece suprimido, sem resposta ao estímulo (valor absoluto aos 15 min < 1,4 mcg/dL)

Efeitos colaterais: ruborização, taquicardia transitória e hipotensão.

Contra-indicações: hipersensibilidade ao CRH e/ou a corticóides.

Interferentes: fenitoína, barbitúricos e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona, lipemia.

4) Teste de estímulo com DDAVP para ACTH e cortisol

Indicação: diagnóstico diferencial de síndrome de Cushing (principalmente para diferenciar doença de Cushing de pseudo-Cushing e de Síndrome do ACTH etcópico) e para controle de cura cirúrgica da doença de Cushing.

Protocolo:
• material: soro
• preparo do paciente: jejum de oito horas
• punção venosa com catéter
• repouso (15 minutos)
• coleta de amostra basal
• administração de DDAVP, via endovenosa, em bolo, dose de 10 µg
• tempos: 15, 30, 45, 60, 90 e 120 minutos

Interpretação:
• Doença de Cushing:
   - ACTH: elevação de 50% em relação ao valor basal
   - cortisol: elevação de 20% em relação ao basal
   - cura cirúrgica: ausência de resposta do corticol e ACTH no pós-operatório
   - persistência do tumor pós-cirurgia: resposta positiva do cortisol e ACTH no pós-operatório

• Pseudo-Cushing: resposta diminuída ou ausência de resposta, devido ao feedback negativo exercido pelo hipercortisolismo crônico destas situações clínicas

Interferentes: lipemia.

• Testes de avaliação do hipercortisolismo


Protocolo:
• material: soro
• preparo do paciente: jejum de oito horas
• punção venosa com catéter
• coleta de amostra basal para dosagem de cortisol entre 7 e 9 horas da manhã ou até duas horas após horário habitual de despertar
• administração de 250 µg de ACTH sintético, via endovenosa ou intramuscular
• coleta de amostra para dosagem de cortisol, 60 minutos após ACTH

Interpretação: normal pico de cortisol > 19 µg/dL.

Interferentes: prednisona (dexametasona não interfere no ensaio para dosagem de cortisol).