13- OVÁRIOS POLICÍSTICOS

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

- Descrita em 1935 por Stein e Leventhal é caracterizada pela tríade de hiperandrogenismo, anovulação crônica e ovários policísticos ao ultrassom
- Prevalente em 5-10% das mulheres em idade reprodutiva
- Ocorrência familiar freqüente
- Sofre influência de fatores genéticos e/ou ambientais (como a obesidade e o excesso de androgênios intra-uterinos)
- É diagnóstico de exclusão

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• NIH, 1990 (todos os critérios abaixo):

- Hiperandrogenismo e/ou hiperandrogenemia
- Disfunção Menstrual
- Exclusão de outras causas de hiperandrogenismo

• Rotterdam, 2003 (presença de 2 dos 3 critérios abaixo, além da exclusão de outras causas de excesso de androgênios):

- Oligo-ovulação e/ou anovulação
- Sinais clínicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo
- Ovários policísticos ao ultrassom

• AE-PCOS, 2006 (todos os critérios abaixo):

- Hiperandrogenismo: hirsutismo e/ou hiperandrogenismo
- Disfunção Menstrual: oligo-anovulação e/ou ovários policísticos
- Exclusão de outras causas de hiperandrogenismo


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Achados Clínicos Incidência
Hirsutismo 65-75%
Distúrbios Menstruais 60-85%
Acne 30%
Obesidade   50-60%
Alopécia Androgenética  10-40%
Infertilidade 75%
Ciclos Regulares 20-30%
Acantose Nigricans 3-5%
Apnéia do Sono 17%

Índice de Ferriman-Gallwey para Avaliação do Hirsutismo
(0-4 pontos para cada área) - ≥8 diagnóstico para hirsutismo




EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM


• Avaliação da Hiperandrogenemia
- Testosterona Total (VR 15-80ng/dl em mulheres – na menopausa 15-35ng/dl) – baixa sensibilidade
- SHBG (VR= 18-114 nmol/L; em grávidas o VR é de 26-241 nmol/L no 1º trimestre e de 85-491 nmol/L no 2º e 3º trimestres)
- A Testosterona Livre não deve ser dosada em ensaios habituais pela sua baixa acurácia
Índice de Testosterona Livre (VR até 3,9):





- Testosterona Livre Calculada – calculada por uma fórmula complexa – pode ser encontrada no site http://www.issam.ch/freetesto.htm

Fase folicular: 0,18 a 1,68 ng/dl
Meio do ciclo: 0,3 a 2,34 ng/dl
Fase lútea: 0,17 a 1,87 ng/dl
Pós menopausa: 0,19 a 2,06 ng/dl


- Testosterona Biodisponível (avaliada também através da testosterona calculada) – é a soma da testosterona livre calculada + a testosterona ligada à albumina

Fase folicular: 4,4 a 39 ng/dl
Meio do ciclo: 7,1 a 55 ng/dl
Fase lútea: 4,1 a 44 ng/dl
Pós menopausa: 4,4 a 48 ng/dl


• Exames para exclusão de outras causas de hiperandrogenismo
- Testosterona Total (se >200 ng/dl suspeitar de tumor de ovário)
- DHEA-S (se >700 ug/dl, suspeitar de tumor de supra renal)
- B-HCG
- FSH (para diagnóstico diferencial com FOP em casos de alterações menstruais, baixa sensibilidade quando utilizada a relação LH/FSH em pacientes com SOP)
- 17-hidroxiprogesterona (principal diagnóstico diferencial com SOP)
- TSH
- Outros (se suspeita clínica)

Teste ACTH c/ dosagem 17OHP
Cortisol livre urinário; cortisol pós DEXA
IGF-1
Prolactina (pode estar levemente aumentado na SOP)
Supressão testosterona com DEXA 0,5 mg 6/6 h/48 h (tumor virilizante)
TC adrenais


• Exames para avaliação da Síndrome Metabólica
- TTOG 75g de glicose para todas as pacientes
- Perfil lipídico para todas as pacientes
- Insulina (HOMA-RI insulina x glicose) – (VR < 2,7) 405

• Exames para Avaliação de Ovulação
- Progesterona 22°-24°d do ciclo menstrual (normal >4ng/ml)
- USG 2ª. fase do ciclo

• Achados Ultrasonográficos (Para diagnóstico, realizada na primeira fase do ciclo menstrual)
- Presença de 12 ou mais folículos em cada ovário com medida entre 2-9 mm de diâmetro OU
- Aumento de volume ovariano (>10cm3)

(Os critérios acima não se aplicam em mulheres em uso de anticoncepcionais orais / A presença de apenas 1 ovário com estas características é suficiente para diagnóstico de ovário policístico)

TRATAMENTO

Acne/Hirsutismo
• Contraceptivos Orais (tratamento de escolha nas pacientes sem intenção de gestação) – preferência para os que contêm progestágeno com efeito antiandrogênico (Ciproterona, Drospirenona)

- Ciproterona: 35µg EE + CPA 2mg/21 d
- Drospirenona: 30µg EE + DRSP 3mg/21 d OU 20µg EE + DRSP 3mg/24 d

• Espironolactona

- 100-200 mg/d + AO
- 100-200mg/d/21 d

• Acetato de Ciproterona

- Regime sequencial inverso: 50-100mg/d/10 dias iniciais + E/AO
- 25 mg/d/21 d + AO

• Finasterida 2,5 a 5 mg/d
• Eflornitina creme a 13,9% (Vaniqua®) - tópico 2x ao dia (hirsutismo facial) – não disponível no Brasil
• Mecânico (depilação, laser, eletrólise) – idealmente precedida por tratamento com antiandrogênios por no mínimo 6 meses

OBS: Pacientes em uso de antiandrogênios devem ter métodos de contracepção associados obrigatoriamente, pelo risco de feminização do feto masculino.

Irregularidade Menstrual
• Contraceptivos Orais
• Progestínicos (medroxiprogesterona 10 mg/d VO por 10 dias ou noretisterona 10mg/d VO por 12 dias)
• Sensibilizadores de Insulina – Metformina 1,5 a 2,550 g/dia

Infertilidade
• Mudança de Estilo de Vida (perda de 5-10% do peso é recomendada como etapa inicial do tratamento em mulheres com sobrepeso ou obesidade)
• Citrato de Clomifeno – 25 a 250mg/dia por 5 dias (iniciados nos dia 2-5 do ciclo espontâneo ou induzido) – pode ser utilizado em monoterapia ou em associação com a metformina

- Se o tempo é a questão, o clomifeno funciona mais rapidamente, porém pode resultar em multiparidade

•Sensibilizadores de Insulina – Metformina 1,5 a 2,550 g/dia

- Pacientes resistentes ao clomifeno
- Evitar multiparidade ou efeitos colaterais do clomifeno
- Melhora do perfil metabólico nas usuárias de CO e antiandrogênicos
- A Associação Americana de Endocrinologistas Clínicos (AACE) recomenda o uso de metformina como terapia de 1ª escolha na SOP em mulheres com sobrepeso ou obesidade

• Gonadotropinas – dose individualizada
• Cirurgia - microperfuração ovariana com diatermia ou laser (pode ser considerada nas mulheres resistentes ou que apresentem efeitos colaterais importantes ao clomifeno, falha ao tratamento com gonadotropinas, e em mulheres que apresentam síndrome de hiperestimulação ovariana com clomifeno ou gonadotropinas)

Síndrome Metabólica
• Emagrecimento
• Metformina 1,5 a 2,5 g/dia
• Rosiglitazona 4 a 8 mg/dia
• Pioglitazona 15 a 30 mg/dia
• Estatinas